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Gastroenterites virais e o Norovirus

No mundo todo se acredita que as diarréias causem perto de 20% das mortes em crianças, 76% destas em países em desenvolvimento. Com a melhora nas condições de higiene, o numero de gastroenterites (GE) por bactérias vem caindo progressivamente, passando a representar uma freqüência ínfima de casos e o de GE virais vem subindo progressivamente. Existem 4 importantes vírus implicados em gastroenterites, Rotavírus, Norovirus, Adenovirus e Astrovirus.

As freqüências globais de gastroenterites virais esporádicas nos países em desenvolvimento (Ásia e África) foram estimadas em aproximadamente:34,9% Rotavirus, 10,3% Calicivirus humanos (Norovirus), 6,3% Adenovirus entéricos e, 3,5% Astrovirus. Pelo menos um agente viral foi encontrado em 43% das amostras, e múltiplos agentes em 11% das amostras.

Nos últimos anos, a freqüência de Norovirus vem crescendo, em todo o mundo, já tendo suplantado o Rotavirus na incidência de GE esporádicas, nos países desenvolvidos. Com a progressão do impacto das vacinas para Rotavirus, esta freqüência tende a aumentar consideravelmente. O Norovirus também já é considerado o principal causador de GE alimentares não bacterianas. E, nos surtos epidêmicos de GE, diferentemente das infecções esporádicas, o achado de Norovirus atinge até 95% dos isolados. O Norovirus têm particular importância em surtos diarréicos em navios de cruzeiro, onde na Europa houveram casos com até 40% dos tripulantes afetados.

 

Rotavirus

Os Rotavirus são a principal causa de diarréia, em crianças de 4m a 2 anos, infectando-as pelo menos uma vez até os 3 anos de idade. Após um período incubação menor que 4 dias se inicia a diarréia aquosa que pode durar 3 a 9 dias, e pode ser acompanhada de febre 39°C. Existem 7 sorogrupos (A-G), mas apenas os sorogrupos A, B e C infectam seres humanos sendo o grupo A o mais freqüente. Após várias infecções repetidas com os vários sorotipos os sintomas ficam cada vez menos severos, à medida que a imunidade se desenvolve. Vacinas para Rotavirus foram introduzidas a partir de 2006 e produziram significativa diminuição nas internações por GE em crianças nos EUA.

 

Norovirus

Este vírus foi inicialmente descrito na cidade de Norwalk (OH-EUA), em 1968, de onde ganhou o seu primeiro nome. Hoje todos vírus Norwalk-símiles são conhecidos como Norovirus, membros da família Caliciviridae. Eles estão classificados em 5 grupos (I a V) com pelo menos 25 genótipos, mas só o grupo I, II e III causam infecções em humanos. Como as proteínas do capsídeo viral VP1 e VP2 se ligam a receptores celulares de antígenos de grupos de sanguíneos (histo grupos sanguíneos: ABO, Lewis e secretor), a susceptibilidade à infecção varia conforme o grupo sanguíneo do indivíduo. Indivíduos com padrão não secretor (20% dos europeus) são imunes aos vírus GI.1, enquanto a cepa GII.4 se liga a antígenos de receptores A,B e H.

A cepa mais freqüentemente circulante hoje é do grupo II, genótipo 4 (GII.4). Esta cepa foi detectada desde 1960, passou a ser dominante em meados de 1990s e é o genótipo predominante nos surtos da última década. Através de fenômeno de mudança antigênica (“antigenic drift”) com escape da resposta imune, aliada a sua alta infectividade, semelhante ao que ocorre com o vírus influenza, esta cepa tem a capacidade de rapidamente se espalhar em epidemias, ocasionando surtos por todo o planeta com incidência crescente. Devido a sua importância epidêmica, uma rede mundial de vigilância foi criada a “Noronet”.

Clinica,br> No hemisfério norte a maior predominância da infecção é no inverno, mas no Brasil é na primavera, em Novembro. A transmissão pode ser não apenas fecal oral, pois o aerosol de indivíduos infectados pode ser contaminante, além de fômites e comidas contaminadas. Após um período de incubação de 10 a 51 horas, a doença se inicia, em geral, com vômitos, seguidos de dor abdominal, febre em 37-54% dos casos), diarréia aquosa e, outros sintomas constitucionais, como cefaléia, calafrios, e mialgias. A doença em geral dura apenas 2 a 3 dias, mas pode persistir por mais (4 a 6 dias) em surtos nosocomiais e em crianças com menos de 11 anos. Estudos em voluntários mostraram que o vírus afeta principalmente o jejuno proximal, e não o estomago ou cólon, embora a motilidade gástrica esteja comprometida. A liberação de vírus tem o seu pico 1-3 dias após o inicio dos sintomas, mas pode preceder os sintomas e pode perdurar por até 56 dias, especialmente em imunocomprometidos, onde pode ocorrer por anos. O vírus é resistente desde temperaturas de congelamento a até 60°C. Contribuindo para piorar este quadro, o vírus tem sido encontrado no Brasil em águas de lagoas, água “potável”, água superficial e de rios e riachos e em esgotos tratados.

Diagnóstico Clínico durante surtos de NoV (critérios de Kaplan), em situações de surtos, onde a avaliação microbiológica não é possível

1-Duração da doença (média ou mediana) de 12-60 horas

2-Período de incubação (média ou mediana) de 24 a 48 horas

3-Mais de 50% das pessoas afetadas vomitando

5-Nenhuma causa bacteriana identificada

 

Diagnóstico Laboratorial

O Diagnóstico Laboratorial das GE agudas deve ser feito através da pesquisa do vírus nas fezes diarréicas. Os testes imunológicos rápidos (imunocromatografia) para detectar antígenos protéicos virais nas fezes são a maneira mais usual de se fazer o diagnóstico laboratorial das GE virais. O resultado pode estar pronto em algumas horas e, de maneira geral a sensibilidade dos testes rápidos para Norovirus varia de 61,8% a 87,9% em surtos epidêmicos, com especificidade de 92,5 a 83,8%. Estes testes detectam os genogrupos mais prevalente (GI e GII).

O método de escolha (padrão ouro) é o RT-PCR, que infelizmente, tem sensibilidade dependente dos primers usados e está disponível apenas para laboratórios de pesquisa. Também apenas em laboratórios de pesquisa existem testes para anticorpos séricos, que são diagnósticos quando duas amostras com o intervalo de 2 semanas mostram uma mudança no perfil sorológico, embora a imunidade não se correlacione com os títulos de anticorpos, que são de curta duração.

Outros vírus menos frequentes Adenovirus: os serotipos 40 e 41 são ligados a GEs. Após um período de incubação de 8 a 10 dias, eles causam uma diarréia em crianças com menos de 4 anos, que em geral dura 8 a 10 dias, um período maior que outras GE virais. Astrovírus: é um causadr comum de uma GE autolimitada em crianças pequenas, especialmente em creches. Picobirnavirus: um vírus pouco estudado que pode estar envolvido em GE, detectado em crianças com diarréia, na Argentina. Aichivirus: isolado em GE ligada a surtos relacionados a ostras marinhas.

 

REFERÊNCIAS

1- Sasirekha Ramani and Gagandeep Kang (2009) Viruses causing childhood diarrhoea in the developing world Current Opinion in Infectious Diseases, 22:477–482

2-Ayako, S. (2005) Proportion of Sporadic Gastroenteritis cases caused by rotavirus, norovirus, adenovirus and and bacteria in Japan from January 2000 to December 2003 Microbiol Immunol 49(8):745-756.

3-Patel, MM. (2009) Noroviruses: A comprehensive review Journal of Clinical Virology 44 1–8. 4-Yen, C., et at. Diarrhea-Associated Hospitalizations Among US Children Over 2 Rotavirus Seasons After Vaccine Introduction (2011) Pediatrics;127(1):e9–e15.

5-Glass, RI. (2009) Norovirus Gastroenteritis The New England Journal of Medicine 61(18):1776–1785.

6- Siebenga JJ., et at. (2009) Norovirus Illness Is a Global Problem: Emergence and Spread of Norovirus GII.4 Variants, 2001–2007 Journal of Infectious Diseases:200:802-812.

7-Victoria M, Rigotto, VM. (2010) Assessment of norovirus contamination in environmental samples from Florianópolis City, Southern Brazil. J Appl Microbiol. Jul;109(1):231-8.

8-Brinker, JP., et al (1999) Immunoglobulin M Antibody Test To Detect Genogroup II Norwalk-Like Virus Infection JClinMicr, 37(9):2983–2986.

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