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COMENTARIO A RESPEITO DO COAGULOGRAMA

In Formação  Nº 189    

                                                                                                          janeiro 2020

                              Comentários a respeito do   COAGULOGRAMA

 

 

                                                o tempo de sangramento

Em resposta a uma lesão tissular, como a ocasionada pela lanceta usada no teste de Tempo de Sangramento, há, inicialmente, uma vasoconstrição local intrínseca. Esta nasce na própria musculatura vascular como resposta ao trauma. Ato contínuo, em especial nos vasos maiores, há a intensificação da vasoconstrição por mecanismo reflexo que colabora para a oclusão do vaso lesado. Concomitantemente, as plaquetas circulantes aderem à superfície do endotélio lesado e, rapidamente, tornam-se ativadas formando um agregado que concorre para o tamponamento da hemorragia. As plaquetas, então, liberam serotonina (que intensifica a vasoconstrição) e ADP (que amplifica e propaga a ativação plaquetária), além de fatores pró-coagulantes.

De forma simplificada, a manutenção da hemostasia primária é, portanto, dependente da integridade da parede vascular e de plaquetas normais em número e função.

A execução do teste Tempo de Sangramento pelo método de Duke, que pretende avaliar a integridade da hemostasia primária, consiste em causar uma pequena incisão na pele do lóbulo da orelha ou da polpa digital com lanceta padronizada. Historicamente este teste deixa muito a desejar em termos de reprodutibilidade, porque duas áreas da pele não se comportam exatamente do mesmo modo e é impossível produzir um ferimento verdadeiramente padrão. Ademais, as variáveis técnicas: temperatura aplicada ou adjacente à pele, exercício vigoroso, variação na pressão do manguito, limpeza excessiva da pele, excessiva ansiedade, direção da incisão, idade e sexo, contribuem para dificultar a padronização.

A experiência acumulada tem demonstrado que esse teste é inconstantemente anormal nos distúrbios atribuídos à anormalidades dos vasos, está habitualmente prolongado quando o número de plaquetas situa-se abaixo de 100.000/mL, mas tem pouca sensibilidade para detectar a doença de von Willebrand e as leves anormalidades da função plaquetária.

A cuidadosa análise da literatura conclui que o Teste de Sangramento não é efetivo como teste de rastreio e que um resultado normal do não exclui a possibilidade de distúrbio hemorrágico em um paciente. Acompanhando o já ocorrido nos EE.UU., vários  países da Europa e centros de referência do nosso país, o IACS deixou de executar o Teste de Sangramento como parte do Coagulograma.

Como não existe um teste adequado para substituir o de sangramento, a avaliação pré- cirúrgica do risco hemorrágico deve ser direcionada para a investigação da história pessoal e familiar de sangramento do paciente. Nos casos de suspeita de disfunção plaquetária, de plaquetopenias hereditárias ou de doença de von Willebrand, podem ser contemplados os testes de agregação plaquetária e o exame morfológico das plaquetas.

 

 

                                                   o tempo de coagulação

O Tempo de Coagulação (TC) proposto por Lee & White em 1913, vem de uma época empírica em que se desconhecia a totalidade dos fatores de coagulação. Este teste, que consiste na detecção visual da coagulação de um sangue colocado em tubo de vidro e mantido a 37ºC, é dependente dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I. Os seus limites de referência cobrem uma faixa muito ampla – cerca de 5 a 15 minutos – fazendo com que graves deficiências da coagulação passem desapercebidas por estarem dentro desses parâmetros. Na verdade, o Tempo de Coagulação só resulta prolongado quando o quadro clínico (sinais e sintomas de síndrome hemorrágico) é tão exuberante que a execução do teste torna-se plenamente dispensável. Em relação ao estudo pré-operatório, uma história clínica bem feita oferece maior segurança em relação a risco de sangramento cirúrgico por coagulopatia, do que um resultado normal de TC.

Pelas razões expostas e por já ter caído em desuso nos grandes centros de diagnóstico do Brasil e do exterior, o Tempo de Coagulação foi excluído do coagulograma do IACS.

O modelo original em cascata para explicar o fenômeno da coagulação propõe, simplificadamente, que a ativação dos fatores de coagulação se dá através de duas vias.

A via intrínseca se inicia com a ativação do fator XII pela calicreÍna e, em sequência, envolve os fatores XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina), I (fibrinogênio) e finalmente a fibrina. Esses fatores de coagulação que participam desta via são atualmente explorados pelo Tempo de Tromboplastina Parcial ativada.

A via extrínseca, que é iniciada pelo fator III (tromboplastina tissular), promove a ativação do fator VII e, em sequência, envolve os fatores X, V, II (protrombina), I (fibrinogênio) e finalmente a fibrina. Atualmente, o Tempo de Protrombina é o teste que analisa os fatores de coagulação envolvidos nesta via.

Esses testes, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) e Tempo de Protrombina (TP), são hoje processados em aparelhagem automatizada e apresentam adequadas sensibilidade e especificidade.

O novo modelo do portfólio do IACS passa a se alinhar ao praticado nos centros de referência:  

COAGULOGRAMA = Contagem de Plaquetas + Tempo de Tromboplastina Parcial ativada + Tempo de Protrombina.              

 

 

 

 

 

 

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